Клиническая задача. Дифференциальная диагностика геморрагической сыпи

Жалобы и анамнез

Мужчина, 55 лет, обратился к врачу в связи с появлением сыпи на коже обеих верхних конечностей. Элементы сыпи возникли 2 месяца назад, постепенно их становилось больше. Они были представлены волдырями, которые спонтанно лопались с образованием корок и последующим рубцеванием. Пациент отрицал кровоточивость слизистых оболочек, изменения десен, а также прием антикоагулянтов, антибиотиков и глюкокортикоидов.

В анамнезе: ожирение, сахарный диабет 2-го типа, курение, двусторонний остеоартроз коленных суставов. Также у мужчины был врожденный субаортальный стеноз, 3 года назад аортальный клапан заменили биопротезом. 

В ходе беседы с пациентом выяснилось, что его рацион состоял преимущественно из переработанного мяса, рафинированных углеводов и полуфабрикатов. Фрукты и овощи мужчина употреблял в пищу не чаще 1-2 раз в месяц. 

Пациент принимал: аспирин, бупропион, карведилол, семаглутид, розувастатин и варениклина тартрат.

Данные физикального осмотра

При физикальном осмотре: на коже обеих рук, в том числе тыльных сторонах кистей, наблюдались рассеянные багрово-фиолетовые петехии и мелкие экхимозы. Элементы сыпи не выступали над поверхностью кожи (рис. 1а, b). Некоторые петехии располагались перифолликулярно, изъязвлений, некроза не наблюдалось. Кровоизлияния в области слизистых оболочек отсутствовали.

Рис. 1. Элементы сыпи на руках пациента. А. Рассеянные непальпируемые петехии и экхимозы на разгибательной поверхности верхней конечности с перифолликулярными геморрагическими изменениями. В. Фиолетовые экхимозы и диффузные петехии на тыльной стороне предплечья и кисти

Результаты обследований

Лабораторные исследования: гемоглобин, тромбоциты, средний объем эритроцитов, фибриноген, ретикулоциты были в норме. Биохимический анализ крови также не выявил отклонений. Обследование на аутоиммунные и инфекционные заболевания, включая антинуклеарные антитела, антитела к миелопероксидазе, антитела к протеиназе 3, цитоплазматические и перинуклеарные антинейтрофильные антитела, СОЭ, ревматоидный фактор, ВИЧ, гепатит С, сифилис и болезнь Лайма, дало отрицательные результаты.

Учитывая сохраняющиеся симптомы, пациент был направлен к дерматологу. Ему провели пункционную биопсию элементов сыпи. Гистопатологическое исследование не выявило признаков васкулита, злокачественных новообразований. Ввиду неинформативности результатов обследования, сыпь связали с приемом аспирина в дозе 81 мг/сут., и мужчине рекомендовали принимать препарат только по понедельникам, средам и пятницам, что не привело к клиническому улучшению.

Вопросы к задаче:

1. Предположите диагноз пациента.

2. Какое дообследование вы бы ему назначили?

ОТВЕТ