За гранью выживания. Почему многие женщины выбирают двустороннюю мастэктомию

Эми Нортон

Сьюзен Дервин услышала входящий звонок. В тот день ей исполнилось 60 лет, но это было не праздничное сообщение. Ей звонил врач, чтобы сообщить результаты ее плановой маммографии. Дервин сказали, что сканирование выявило что-то в ее левой груди, и ей необходимо дообследование.

«Я нутром чувствовала, что это рак», — сказал Дервин. Она была права. 

В понедельник вечером, примерно через 2 недели, Дервин получила звонок от своего врача, подтвердившего, что у нее рак левой груди. На следующий день она уже была на приеме у хирурга-маммолога. 

Первым шагом должна была стать операция — вариант, о котором она знала не понаслышке, ведь 13 лет назад ее сестра перенесла мастэктомию.  Хирург Дервин сказал ей, что мастэктомия — лучший метод лечения, но ей придется самой решать, удалять одну грудь или обе.

Для большинства женщин с раком одной груди двойная мастэктомия никогда не снижала вероятность смерти от этого заболевания. Недавнее исследование, опубликованное в журнале JAMA Oncology, еще раз подтвердило этот факт. Для пациенток с опухолью одной молочной железы выбор операции — люмпэктомия, односторонняя или двусторонняя мастэктомия — не имел никакого значения для риска умереть от онкологии в течение следующих 20 лет.

Дервин также знала, что двусторонняя мастэктомия не предотвратит рецидив рака; наилучшими шансами на это были адъювантная химиотерапия и гормональная терапия. Но Дервин выбрала двустороннюю мастэктомию с «плоским закрытием», как это сделала ее сестра.

«После того, как решение было принято, я ни разу не сомневалась в нем», — сказала она.

Дервин вряд ли одинока. Многие женщины с опухолью в одной молочной железе решаются на удаление обеих. 

Частота проведения двойной мастэктомии среди такой группы заболевших начала расти в конце 1990-х годов и оставалась высокой даже после того, как исследования в конце 2010-х годов начали показывать, что более экстремальная операция не улучшает показатели выживаемости. 

Почему возникло такое несоответствие?

Решение о проведении односторонней или двусторонней мастэктомии намного сложнее, чем простое взвешивание статистики выживаемости.

Несмотря на данные о выживаемости, двойная мастэктомия может дать некоторым женщинам большее чувство безопасности. Для других — это физические, психологические и финансовые затраты на постоянные обследования, биопсии. А некоторые женщины также предпочитают эстетическую симметрию при удалении обеих молочных желез. 

Бывает трудно понять, почему пациентка хочет сделать еще одну операцию, если она не нужна для лечения рака, говорит Сима Ахсан Хан, доктор медицинских наук, профессор в области хирургии молочной железы, Медицинская школа Файнберга Северо-Западного университета, Чикаго. Но «я думаю, что мы действительно недооцениваем бремя скрининга» и другие проблемы, сказала она. 

Переоценка пользы

Одна из основных причин, по которой пациентки среднего риска с опухолью в одной молочной железе выбирают двойную мастэктомию, заключается в том, что многие из них переоценивают свой риск развития рака в другой груди. 

«Мы много времени уделяем обсуждению этой темы с людьми», — говорит доктор медицинских наук Лаура Доминичи, хирург-онколог в области хирургии молочной железы в Институте рака Дана-Фарбер и Женской больнице Бригама в Бостоне.

Женщины, у которых был рак груди, действительно имеют повышенный риск онкозаболеваний, включая рак груди. Но в целом риск развития рака другой молочной железы довольно низок: от 0,1% до 0,6% в год. 

Двусторонняя мастэктомия действительно снижает этот и без того низкий риск. Недавнее исследование JAMA Oncology показало, что 20-летняя общая заболеваемость контралатеральным раком груди составила всего 0,7% после двусторонней мастэктомии, против 7,8% после люмпэктомии и 6,1% после односторонней мастэктомии. 

По словам Пунита Сингха, доктора медицинских наук, доцента кафедры онкохирургии молочной железы Онкологического центра Техасского университета имени М.Д. Андерсона в Хьюстоне, объяснение пациенткам того, что даже при более низком риске развития контралатерального рака молочной железы двойная мастэктомия в конечном итоге не улучшает выживаемость, является ключевым моментом при определении всех «за» и «против». Повышение выживаемости зависит от других факторов, включая использование гормональной терапии, которая, как было показано, снижает риск рецидива и смертности от рака молочной железы у женщин с ранней стадией гормонозависимой опухоли ER+.

Кроме того, существуют потенциальные риски, связанные с проведением более инвазивного вмешательства, причем некоторые данные указывают на то, что двусторонняя мастэктомия сопровождается более высоким показателем неблагоприятных исходов.

«Чем дольше процедура, тем дольше восстановление, и есть вероятность увеличения числа осложнений, таких как некроз лоскута и инфекция», - отметил Хан. Тем не менее, данные по этому вопросу неоднозначны. В конечном итоге именно реконструктивная операция сопряжена с более высоким риском осложнений.

Бремя скрининга

Помимо показателей выживаемости, двойная мастэктомия действительно дает пациенткам некоторые заметные преимущества. Многие пациенты рассматривают двойную мастэктомию как способ освободиться от многолетней регулярной визуализации. Для некоторых женщин может потребоваться дополнительный скрининг с помощью МРТ или УЗИ.

65-летняя Бекки Барбер говорит, что, когда 2 года назад она решилась на двойную мастэктомию, ей не давала покоя тревога перед сканированием. Опухоль вновь была обнаружена в той же молочной железе после люмпэктомии и облучения более 20 лет назад. 

Изначально у нее была протоковая карцинома in situ. А повторный рак уже был инвазивным. «Вариантом была бы односторонняя мастэктомия», — говорит Барбер. «Но после многих лет, когда на снимках обнаруживались [доброкачественные] образования - а стереотаксическая биопсия, скажу я вам, сродни пытке, - я решила, что больше не хочу этого. С меня хватит».

Барбер говорит, что хирург-онколог не пытался подтолкнуть ее в каком-либо направлении. Женщина выбрала двустороннюю мастэктомию и довольна своим решением. «Я думаю, что визуализация может вызывать у женщин сильную тревогу, — говорит Сингх, — даже если они знают, что риск того, что мы обнаружим что-то в другой груди, невелик». 

По словам Хана, врачи, вероятно, недооценивают бремя скрининга, особенно для женщин, которым требуются дополнительные обследования. Это большие «вложения времени и энергии, тревога ожидания и дополнительные расходы», — сказала она.

Стоимость — это важная часть уравнения для Тары Браун, 42-летней женщины из Вентуры, Калифорния, которая недавно перенесла операцию по поводу инвазивной протоковой карциномы 1 стадии. Вместо обширной люмпэктомии с последующей лучевой терапией Браун выбрала одностороннюю мастэктомию. Но теперь она подумывает удалить и вторую грудь.

Для Браун решение будет зависеть от ее дальнейших перспектив в отношении скрининга. Ее молочные железы представлены плотной тканью, и опухоль не была обнаружена при проведении скрининговой маммографии. Рак диагностировали только после того, как она нащупала уплотнение и прошла расширенную маммографию и УЗИ. 

«Я думаю, решение будет сведено к тому, что если маммография не поможет определить, есть ли у меня рак, придется ли мне каждый год выполнять МРТ?» — сказал Браун. «Насколько это дорого? Оплатит ли это страховая компания?»

Ей уже выполнили одну биопсию оставшейся молочной железы после того, как на МРТ обеих желез, проведенной после постановки диагноза, были выявлены изменения. По словам Браун, биопсия «ничего не выявила», но она обеспокоена тем, что ей, ее мужу и ребенку придется долгие годы ожидать результатов скрининга.

Другие ключевые факторы

Для Дервин симметрия была важным фактором при выборе между удалением одной или обеих молочных желез. А хирург «оставался очень объективным» и не пытался склонить ее в ту или иную сторону. 

Сначала она хотела дождаться результатов теста BRCA, прежде чем принять решение.  Статус пациентки по BRCA действительно имеет значение. Исследования показали, что для известных носителей мутации BRCA1/2 риск контралатерального рака молочной железы увеличивается на 30–40% в течение 10 лет, и риск, по-видимому, сохраняется и по истечении этого срока. В консенсусном заявлении Американского общества хирургов-маммологов 2016 года женщинам с мутацией BRCA рекомендуется рассмотреть контралатеральную мастэктомию, учитывая повышенный риск контралатерального рака груди.

Однако результаты анализов Дервин были получены с задержкой, а это означало, что ей придется принять решение об операции до того, как станет известен ее статус по BRCA. Дервин приняла решение провести двустороннюю мастэктомию с плоским закрытием, поскольку ей хотелось симметрии.

Симметрия является важным фактором для многих женщин — независимо от того, выбирают ли пациентки реконструкцию или плоское закрытие. «У меня определенно были пациентки со сходными предпочтениями и ценностями», — сказал Сингх.

В конечном итоге решение Дервин провести двустороннюю мастэктомию оказалось удачным. Когда результаты ее генетического теста наконец пришли, она обнаружила, что является носителем мутации BRCA1.

Важен индивидуальный подход к беседе

Когда Доминичи общается с пациентками, она начинает с обсуждения методов лечения выявленного рака. Однако всем женщинам с опухолью в одной молочной железе Доминичи в конечном итоге рассказывает о плюсах и минусах одно- и двусторонней мастэктомии.

«Многие женщины приходят, зная, чего хотят», — говорит Доминичи. Но иногда понимание полной картины может заставить пациентку изменить решение. Некоторые из них говорят: «Я не знала всего этого» и отказываются от двойной мастэктомии, - говорит она. А есть и такие, кто слушает, но в итоге решает, что двойная мастэктомия - это правильный выбор для них».

Для Сингх важно, чтобы происходил обмен мнениями. «Я могу предоставить много информации, основываясь на своем опыте и имеющихся данных», — сказала она. «Но что действительно важно, так это выслушать пациентку, попытаться понять ее потребности и подстроить под них разговор».

Доминичи согласилась, добавив, что важно сделать научные доказательства не только доступными для восприятия, но и актуальными для человека, учитывая его ценности и предпочтения.

Не ограничиваясь строгими цифрами, Доминичи также делится различными подходами к достижению симметрии, помимо двойной мастэктомии, которые включают подтяжку груди или уменьшение противоположной груди.

«Я действительно вижу нашу роль в том, чтобы быть источниками информации», — сказала Доминичи. «И я думаю, важно, чтобы женщины активно участвовали в определении того, какой выбор является правильным».

В то же время женщинам приходится усваивать большой объем информации, когда у них выявляют онкозаболевание. Я стараюсь донести до пациенток одну мысль: «Ничего страшного, если нужно немного притормозить с решением», - говорит Доминичи. Если пациентки сомневаются в том, какой вариант хирургического вмешательства им подходит, «мы можем дать им возможность успокоиться и перевести дух», - сказала она.