Костохондрит. Обзор для специалистов

Анатомия грудной клетки

Анатомия

Грудная клетка состоит из ребер, реберных хрящей и грудины. Она защищает внутренние органы и обеспечивает дыхательные движения. Из 12 пар ребер первые 7 — истинные, они сочленяются непосредственно с грудиной с помощью реберных хрящей. Остальные — ложные ребра, причем 8-10 пары прикрепляются к грудине опосредованно, через хрящевые соединения с расположенными выше ребрами. 11 и 12 пары — «колеблющиеся ребра», не прикрепляющиеся к грудине. Грудина — это плоская кость, расположенная в центре передней грудной стенки. Кость состоит из рукоятки, тела и мечевидного отростка.

В патофизиологии костохондрита ключевую роль играют реберно-хрящевые соединения. Они состоят из гиалинового хряща, который подвержен воспалению.

Эпидемиология

Эпидемиология

Эпидемиология костохондрита до конца не изучена, хотя по разным оценкам состояние встречается у 4-50 % пациентов с болью в груди. Исследование 1994 года показало более высокую распространенность заболевания среди женщин. Диагноз «костохондрит» был установлен 36 пациентам (30%) в группе из 122 человек, обратившихся в отделение неотложной помощи с болью в груди, не связанной со злокачественной опухолью, лихорадкой или травмой. Другое исследование показало, что у 45% пациентов из 1300 обращений в отделение неотложной помощи по поводу боли в груди, симптоматика была обусловлена скелетно-мышечными причинами. Метаанализ 15 000 посещений отделения неотложной помощи показал, что у 16% пациентов боль в груди была связана с опорно-двигательным аппаратом. А в амбулаторных условиях 33-47% пациентов с болью в груди имеют скелетно-мышечную причину симптоматики.

Костохондрит чаще всего встречается у взрослых в возрасте от 40 до 50 лет. Он может маскировать сердечную патологию. Боль в груди у подростков, обращающихся в поликлинику, часто объясняется скелетно-мышечными причинами (31%), при этом костохондрит составляет 13% случаев.

Этиология и патофизиология

Этиология и патофизиология

Костохондрит возникает из-за локализованного воспаления реберно-хрящевого сустава, что приводит к боли. Это идиопатическое заболевание, хотя костохондрит также может возникать в результате инфекции, повторяющихся травм, серонегативных спондилоартропатий, опухолей грудной клетки, употребления внутривенных наркотиков и ревматической патологии.

Патофизиология костохондрита изучена недостаточно. Состояние может быть спровоцировано энергичной работой верхними конечностями, кашлем или тяжелой нагрузкой. Костохондрит также может быть связан с воспалительными заболеваниями опорно-двигательного аппарата. Заболевание преимущественно поражает переднюю грудную стенку, часто вовлекая второе-пятое реберно-хрящевые сочленения, хотя может быть затронуто любое соединение.

Жалобы и анамнез

Жалобы и анамнез

Пациенты с костохондритом обычно жалуются на боль в верхней части передней грудной стенки, которая усиливается при движениях, включая глубокий вдох, кашель и потягивание. Характер боли варьируется, она может быть как острой, так и тупой.

Как и при любом другом недифференцированном симптоме, для исключения серьезных причин боли в груди важны анамнез заболевания, жизни, социальный, наследственный анамнез. Следует обратить внимание на время, начало, выраженность, локализацию, иррадиацию боли, сопутствующие симптомы, которые могут указывать на альтернативный диагноз. Костохондрит может имитировать острый коронарный синдром, тромбоэмболию легочной артерии, расслоение аорты, пневмонию, повреждение пищевода, пневмоторакс и травму, которые необходимо исключить. Также следует выяснить факторы, которые провоцируют или усиливают боль. 

Физикальное обследование

Осмотр

При физикальном осмотре основное внимание важно уделить грудной клетке. Кожу следует тщательно осмотреть на предмет патологических изменений, таких как сыпь и отек, которые могут указывать на альтернативный диагноз, например, опоясывающий герпес. Грудину и грудинно-ключичные суставы следует осмотреть и пропальпировать на предмет повышения температуры кожи, наличия припухлости или эритемы. Эти признаки не характерны для костохондрита и могут указывать на другое заболевание.

Боль в грудной стенке при костохондрите обычно воспроизводится при легкой или умеренной пальпации в проекции верхних реберных хрящей. Часто точечная болезненность локализована в месте соединения первой или второй пар ребер с грудиной. Однако боль, вызванная острым коронарным синдромом, также может иногда провоцироваться пальпацией, что осложняет диагностику.

Другие манипуляции для выявления костохондрита — это маневры «кукарекающий петух» и «горизонтальное сгибание руки». Маневр «кукарекающий петух» выполняется так: пациент сидит с ровной спиной и шеей, а врач встает сзади, поднимает руки пациента и тянет его предплечья кверху и кзади.

Маневр "Кукарекающий петух"

Маневр «горизонтальное сгибание руки» выполняется так: пациент сгибает руку в локтевом суставе поперек передней грудной стенки, поворачивает голову к ипсилатеральному плечу. Врач выполняет длительную и устойчивую тягу руки пациента в горизонтальном направлении. Тот же маневр проделывают с другой рукой. 

Маневр "горизонтальное сгибание руки"

У пациентов с костохондритом витальные функции в норме. Тахикардия или гипотония должны вызвать подозрение на альтернативный диагноз как причину боли в груди.

Инструментальные обследования

Инструментальные обследования

Инструментальное обследование пациенту показано в основном для исключения других возможных причин боли в груди, таких как инфаркт миокарда или пневмония. При выборе метода обследования следует учитывать возраст пациента, особенности клинической картины, факторы риска других причин.

Американская коллегия ревматологов рекомендует всем пациентам с болью в груди назначать рентгенографию органов грудной клетки для исключения пневмонии, спонтанного пневмоторакса и новообразований в легких. Дополнительное экономически эффективное обследование при боли в груди включает УЗИ, с помощью которого можно выявить перелом.

Электрокардиография должна проводиться всем взрослым пациентам с болью в передней части грудной клетки для исключения заболеваний сердца. При костохондрите на ЭКГ и рентгенограмме органов грудной клетки обычно патологические изменения не выявляются.

Лечение

Лечение

Костохондрит — это доброкачественное, самокупирующееся заболевание. Лечение в основном направлено на облегчение симптомов. Местно допускается применение тепла, мази с капсаицином, геля с нестероидным противовоспалительным средством (НПВС), лидокаинового пластыря. Также можно рассмотреть пероральный прием НПВС или ацетаминофена.

Небольшое исследование показало, что физиотерапия, включающая программу растяжки, помогает пациентам справиться с болью, невосприимчивой к другим методам. Локальные инъекции глюкокортикоидов в реберно-хрящевое соединение не имеют достаточных доказательств, поэтому должны рассматриваться только для пациентов, не реагирующих на другие методы лечения. Эффективность акупунктуры не была тщательно оценена, хотя небольшая серия случаев показала, что она может помочь при хронической боли, длящейся более 12 месяцев.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика

Заболевания, с которыми дифференцируют костохондрит, можно разделить на три группы: болезни органов грудной клетки, патология грудной структур грудной стенки, а также системные заболевания, которые могут проявляться болью в грудной стенке. 

Болезни органов грудной клетки

1. Острый коронарный синдром. Этот диагноз стоит рассмотреть у любого пациента с болью в груди. Важными факторами риска являются возраст, семейный анамнез, особенности образа жизни, например, табакокурение, а также сахарный диабет, гипертония и ишемическая болезнь сердца в анамнезе. 
2. Перикардит. Это заболевание следует рассматривать у пациентов с острым началом боли в груди, которая зависит от положения тела: уменьшается, если сесть и наклониться вперед, и усиливается, если лечь на спину. Перикардит может быть идиопатическим или следствием недавней вирусной инфекции, хирургического вмешательства на сердце, или может быть связан с фоновым заболеванием соединительной ткани, например, с системной красной волчанкой.
3. Пневмоторакс. Это состояние стоит рассматривать у пациентов с болью в груди, одышкой и острым дистресс-синдромом. Факторы риска включают предшествующую травму, пневмоторакс в анамнезе, коллагенозы, например, синдром Элерса-Данлоса, эмфизему и недавние хирургические вмешательства на органах грудной клетки. 
4. Пневмония. Это заболевание следует рассматривать у пациентов с болью в груди, одышкой, кашлем и лихорадкой. Факторы риска включают пожилой возраст и иммуносупрессивные состояния, такие как сахарный диабет, хроническая болезнь почек, прием иммуносупрессантов, употребление наркотиков или алкоголя, а также дефицит питания. 
5. Расслоение аорты. Про это состояние важно помнить, если пациент жалуется на боль в груди, отдающую в руку или спину и сопровождающуюся асимметрией артериального давления на правой и левой руке. Факторы риска включают гипертонию и ишемическую болезнь сердца. При подозрении на диссекцию на основании анамнеза, результатов осмотра или наличия расширения средостения на рентгенограмме органов грудной клетки можно сделать КТ-ангиографию. 
6. Тромбоэмболия легочной артерии. Патологию следует рассматривать у пациентов с болью в груди и одышкой. К факторам риска относят злокачественные новообразования в анамнезе, недавние путешествия, операции или травмы, тромбоэмболия легочной артерии или тромбоз глубоких вен в анамнезе, курение и прием оральных контрацептивов. Для пациентов с низким риском и подозрением на ТЭЛА может использоваться шкала Уэллса с оценкой уровня D-димера. Пациентам с высоким риском показана перфузионная сцинтиграфия легких или КТА грудной клетки.
7. Перфорация пищевода. Его стоит заподозрить у пациента с острой и интенсивной болью в груди. К факторам риска относятся недавние желудочно-кишечные вмешательства, например, эндоскопия, затяжная рвота, алкоголизм и заболевания грудной клетки, например рак легких.
8. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Это заболевание следует рассматривать у пациентов с болью в груди, усиливающейся после еды или в горизонтальном положении. Также могут отмечаться сопутствующие симптомы: отрыжка, вздутие живота, ощущение кома в горле и охриплость голоса. Проявления обычно регрессируют после приема антацидов.          

Патологии передней грудной стенки

1. Артрит грудино-ключичного или плечевого сустава, деструктивные изменения реберных хрящей вследствие инфекции или новообразования. Эти заболевания обычно проявляются локализованной болью и могут сопровождаться видимым отеком, покраснением и повышением температуры кожи.
2. Ксифоидалгия. Это состояние проявляется локальным дискомфортом при пальпации мечевидного отростка.
3. Опоясывающий герпес. При осмотре кожи можно обнаружить эритему или везикулярные высыпания, в соответствии с определенным дерматомом. Боль интенсивная, носит нейропатический характер. 
4. Синдром скользящего ребра. Патология проявляется болью в животе или нижней части грудной клетки, болезненностью при пальпации реберной дуги.
5. Синдром Титце. Заболевание часто проявляется локальным отеком в области реберно-грудинного, грудино-ключичного, реберно-хрящевого суставов, обычно в области 2-го и 3-го ребер. 
6. Миалгия, вызванная чрезмерной физической нагрузкой или травмой. Миалгия провоцируется интенсивной нагрузкой на верхние конечности во время профессиональной деятельности или занятиях спортом. У пациента в анамнезе может быть травма этой области. 

Системные заболевания

1. Фибромиалгия. Пациенты могут испытывать боль в груди, но обычно она локализуется в нескольких областях тела. Обычно боль хроническая, длительная, сочетается с усталостью, нарушениями сна, расстройствами настроения.
2. Анкилозирующий спондилит. Это заболевание проявляется воспалением реберно-позвоночных, реберно-поперечных и грудных апофизарных суставов. У пациентов может быть утренняя скованность в спине, ограниченная подвижность позвоночника, рентгенологические признаки воспаления крестцово-подвздошных суставов.
3. Псориатический артрит. Воспаление может затрагивать всю грудную клетку и вызывать боль. Обычно присутствует отек суставов конечностей и характерные поражения кожи.
4. Синдром синовита, акне, пустулеза, гиперостоза и остеита (SAPHO). У пациентов наблюдается артрит передней грудной стенки с асептическим остеомиелитом, гиперостозом, ладонно-подошвенным пустулезом, акне, периферическим или аксиальным артритом.
5. Системная красная волчанка. У пациентов с волчанкой боль в груди может быть вызвана плевритом или перикардитом, ТЭЛА, инфарктом миокарда, фибромиалгией или костохондритом, связанными с основным заболеванием.
6. Паническое расстройство. Это состояние следует рассматривать у пациентов с болью в груди, сопровождающейся неспецифическими симптомами, включая боль в конечностях, головокружение, чувство обреченности, сердцебиение и одышку. В анамнезе может присутствовать тревожность. Состояние не всегда вызвано провоцирующей ситуацией.

Полное клиническое обследование и соответствующие диагностические тесты позволяют отличить костохондрит от вышеописанных состояний. Исключение опасных заболеваний — первоочередная задача перед началом лечения.

Прогноз и осложнения

Прогноз и осложнения

Костохондрит — это самокупирующееся состояние. Более 90% пациентов испытывают улучшение в течение 3–4 недель.

Только у небольшого процента пациентов может наблюдаться рефрактерный или рецидивирующий костохондрит, требующий направления к ревматологу для поиска системных причин боли в груди и применения малоинвазивных вмешательств, таких как инъекции глюкокортикоидов.

Профилактика костохондрита

Профилактика

Первичные профилактические меры при костохондрите включают в себя поощрение привычек, которые уменьшают нагрузку на грудную клетку. Обучение пациентов поддержанию правильной осанки и отказу от деятельности, которая усугубляет симптомы, например, поднятия тяжестей или повторяющихся движений, может помочь предотвратить воспаление реберно-хрящевого соединения. Кроме того, управление стрессом и регулярные упражнения, укрепляющие мышцы грудной клетки без тяжелых нагрузок, способствуют контролю симптомов и уменьшению вероятности обострений. Лечение основных заболеваний — ревматических заболеваний, респираторных инфекций — также может предотвратить костохондрит.

Для вторичной профилактики пациенты должны быть проинформированы о факторах, которые могут усилить боль, включая чихание, кашель и чрезмерные нагрузки. Пациентов следует успокоить, что костохондрит — это доброкачественное состояние, которое часто проходит само по себе. Также следует обратить внимание на необходимость соблюдения назначенного лечения. Пациенты должны быть проинструктированы о необходимости повторного обследования в случае усиления боли в груди, появления одышки, головокружения, обмороков или видимых поражений грудной клетки, включая отек и сыпь.

Заключение

Заключение

Костохондрит — это диагноз исключения, порой требующий междисциплинарного подхода. Пациенту необходимо назначить ЭКГ и рентгенографию органов грудной клетки. Сомнительные результаты ЭКГ следует обсудить с кардиологом, прежде чем поставить пациенту диагноз «костохондрит».

При рефрактерной боли пациента нужно направить к ревматологу, физиотерапевту или обоим специалистам. Направление к гастроэнтерологу, неврологу, пульмонологу или кардиологу следует рассмотреть при подозрении на висцеральную патологию.