Клиническая задача. Ошибочно диагностированный небактериальный остеомиелит

Мужчина 38 лет обратился с жалобами на боль и чувство скованности в левой ноге, которые прогрессировали в течение полугода. Неприятные ощущения распространялись и на поясничную область слева. Также пациент отмечал снижение чувствительности кожи по латеральной поверхности стопы и пятки. Симптомы ограничивали физическую активность мужчины.

В анамнезе у пациента не было серьезных заболеваний. Однако известно, что он часто путешествовал в разные страны. 

Наследственный анамнез был отягощен: у матери пациента был рак мочевого пузыря. 

Вредные привычки: ранее пациент употреблял жевательный табак в течение 13 лет, на момент осмотра он курил сигареты, стаж — 1,3 пачка/лет.

При физикальном осмотре у пациента была выявлена надключичная лимфаденопатия, в остальном — без особенностей.

Изначально мужчина был обследован в другом лечебном учреждении, однако диагноз ему не поставили.

На снимках МРТ и КТ органов грудной клетки, брюшной полости и малого таза были выявлены смешанные склеротически-остеолитические очаги в подвздошных костях и крестце. Один из очагов распространялся на фораминальное отверстие левого корешка S1. У пациента были увеличены лимфатические узлы: надключичные, средостенные, в брюшной полости и в малом тазу. В легких были выявлены множественные мелкие узелки размером до 10 мм. То есть данные визуализации соответствовали мультифокальному остеомиелиту, хотя злокачественный процесс также нельзя было исключить.

Результаты лабораторных анализов были ничем не примечательны, за исключением незначительного повышения СОЭ — до 39 мм/час. 

Пациенту была выполнена биопсия очагов в костях и лимфоузлов. В биоптате левого подмышечного лимфатического узла были выявлены множественные пигментированные макрофаги, а лимфоидная ткань была диффузно замещена жировой. В биоптатах очагов из подвздошных костей были выявлены фиброзные изменения костного мозга с воспалительными инфильтратами. Микобактерий и грибков в биоптатах не было выявлено. Проточная цитометрия костного мозга не выявила популяции моноклональных В-клеток. Также не было признаков неоплазии.

Пациенту был поставлен предварительный диагноз небактериального хронического рецидивирующего мультифокального остеомиелита (ХРМО). Для купирования боли мужчине были назначены опиаты, которые вскоре заменили на нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), а также добавили курс физиотерапии. Такая схема лечения облегчила состояние пациента.

К моменту поступления в лечебное учреждение симптомы у пациента значительно уменьшились, но не разрешились полностью. Ему была выполнена позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ-КТ). При обследовании были выявлены гиперметаболические очаги по всему туловищу, включая лимфатические узлы, кости и легкие, как показано на рис. 1. 

Самые крупные лимфатические узлы: в левой надключичной ямке — до 1,6×2,0 см, в области чревного узла — до 2,0 см и до 3,1×1,8 см в передней аортокавальной цепи. Для сравнения отсутствовали результаты предыдущих исследований. Остеолитические очаги в крестце, левой подвздошной кости, в области правой надвертлужной борозды, а также в левом десятом ребре. Также сохранялись множественные узелки в верхних долях обоих легких. Спленомегалии не было выявлено.

Рис. 1. ПЭТ-КТ: множественные очаги в лимфатических узлах в паратрахеальной, левой надключичной, парааортальной и правой паховой областях. Повышенная метаболическая активность в паренхиме обеих легких, в левом десятом ребре

Диагностическая неопределенность длилась 13 месяцев. Пациенту была выполнена открытая биопсия кости левого подвздошного гребня, которая наконец помогла поставить диагноз. При гистологическом исследовании биоптата была выявлена следующая картина.

Вопросы к задаче:

1. Коллеги, давайте вспомним гистологию. Какие клетки обнаружены в биоптате?

2.  Какой диагноз можно поставить пациенту?

ОТВЕТ НА ЗАДАЧУ