Ребенок с лихорадкой, кашлем и хрипами в легких. Начать эмпирическую терапию или назначить дообследование?

Джули Р. Барзилай, доктор медицины педиатрического отделения Бостонской детской больницы

Четырехлетний мальчик с кашлем, заложенностью носа и лихорадкой доставлен в детскую клинику неотложной помощи. Кашель и заложенность появились 5 дней назад и постепенно усиливались, а лихорадка отмечалась три дня. Максимальная температура тела дома составляла 39°C (102,2°F).

В анамнезе: два эпизода острого среднего отита (оба более года назад) и экзема легкой степени выраженности.

При физикальном осмотре: ребенок выглядел спокойным, слегка уставшим, активному контакту был доступен. Температура тела — 38,4°C (101,4°F), частота дыхания — 36 вдохов в минуту, частота сердечных сокращений — 138 ударов в минуту, сатурация кислорода — 94% при естественном дыхании, артериальное давление в норме.

Слизистые оболочки были влажными, отмечалась ринорея и гиперемия задней стенки ротоглотки, миндалины были не увеличены. Барабанные перепонки выглядели нормальными.

При аускультации легких диффузно выслушивалось жесткое дыхание, хрипы и легкая крепитация, больше над нижней долей правого легкого. У него отмечалось незначительное расширение межреберных промежутков.

За исключением тахикардии, физикальное исследование сердечно-сосудистой системы было без патологии. Живот при пальпации был мягким и безболезненным, сыпи на коже туловища и конечностей не было.

Родители пациента были обеспокоены и хотели узнать, чем вызван кашель у их ребенка и как его можно лечить. Перед педиатром встал выбор: начать эмпирическую антибактериальную терапию для лечения предполагаемой бактериальной пневмонии или следует провести рентгенографию для уточнения диагноза.

Варианты лечения

Два эксперта обобщили доказательства в пользу обоих подходов. Ниже представлены возможные варианты тактики ведения ребенка с аргументацией.

Вариант 1. Начать эмпирическую антибактериальную терапию при предполагаемой бактериальной пневмонии

Марк И. Ньюман, доктор медицины, магистр общественного здравоохранения, отделение неотложной медицины Бостонской детской больницы

У ребенка все симптомы острого респираторного заболевания. При осмотре наблюдаются незначительные признаки гипоксии, лихорадка и диффузные хрипы.

Учитывая клиническую картину, отсутствие у ребенка сопутствующих заболеваний, эмпирическая антибиотикотерапия без проведения рентгенографии грудной клетки — разумный подход.

Хотя нормальная рентгенограмма грудной клетки надежно исключает диагноз пневмонии, выявление очаговых изменений на снимке не поможет точно определить их причину, учитывая сходную рентгенологическую картину распространенных бактериальных, атипичных и вирусных инфекций.

В исследовании «Этиология пневмонии в сообществе» (EPIC) изучали возбудителей рентгенологически подтвержденной пневмонии у госпитализированных детей. Хотя бактериальные инфекции были более распространены среди детей с уплотнениями и плевральными выпотами, чем среди детей с другими типами инфильтратов, вирусные пневмонии могут проявляться любыми рентгенологическими признаками. Фактически у 80% детей были выявлены возбудители вирусных пневмоний, хотя на рентгенограммах у них определялись уплотнения, что обычно характерно для бактериальной инфекции.

Другое исследование показало, что у 72% детей, которым была назначена эмпирическая антибиотикотерапия, наблюдалось клиническое улучшение быстрее, по сравнению с теми пациентами, которыми антибиотики не назначались. В конечном итоге рентгенограмма повлияла на тактику лечения менее чем у 20% детей с подозрением на пневмонию.

Кроме того, оценка рентгенограмм грудной клетки субъективна даже среди опытных рентгенологов. Можно было бы обеспокоиться высоким риском гипердиагностики пневмонии без рентгенографии. Однако исследование Дженакопулоса и коллег показало, что это не так. Это исследование проводилось в годы, когда в работе руководствовались рекомендациями Американского общества инфекционных заболеваний и Детского общества инфекционных заболеваний 2011 года, согласно которым рентгенографию ОГК детям рутинно не следовало бы назначать в амбулаторных условиях.

Исследование показало снижение эффективности рентгенографии среди детей, поступающих в отделение неотложной помощи с лихорадкой или респираторным дистресс-синдромом. Наконец, клинические шкалы для оценки риска пневмонии могут использоваться в качестве альтернативы рентгенографии грудной клетки. Одним из примеров является шкала риска пневмонии.

Другими факторами, которые следует учитывать, являются расходы, связанные с назначением рентгенографии грудной клетки, воздействие рентгеновского излучения и доступность рентгенографии, особенно в амбулаторных условиях.

Таким образом, учитывая, что у ребенка из этой истории маловероятно развитие тяжелой пневмонии или ее осложнений, я бы не стал назначать рентгенограмму. Большинству детей, у которых явно определен высокий или низкий риск пневмонии, рентгенография грудной клетки не показана. Однако исследование может иметь ценность для детей со средним риском, поскольку результаты помогут определиться с тактикой лечения.

Вариант 2. Назначить рентгенографию для более точной диагностики

Тодд А. Флорин, доктор медицины, магистр наук в области инженерии, отделение неотложной детской медицины, Детская больница Энн и Роберта Х. Лури в Чикаго,

У ребенка наблюдается совокупность признаков и симптомов, с которыми ежедневно сталкиваются педиатры: кашель, хрипы и лихорадка. Наиболее распространенной причиной этих симптомов, безусловно, являются вирусы. Даже у госпитализированных детей с признаками пневмонии на рентгенограмме при комплексном обследовании наиболее часто выявляется именно вирусная инфекция. Однако чтобы предотвратить осложнения, важно не пропустить бактериальную пневмонию, при которой необходима антибиотикотерапия.

Бактериальную пневмонию сложно диагностировать из-за клинических признаков, которые сходны с симптомами большинства других респираторных заболеваний, отсутствия точных диагностических тестов и высокой распространенности вирусных инфекций. У пневмонии нет стандартизированных клинических критериев, и ни один симптом не может надежно предсказать наличие пневмонии на рентгенограмме. Клинические критерии, объединяющие возраст и различные симптомы, такие как лихорадка, низкая сатурация кислорода, хрипы, приглушение дыхательных шумов, могут улучшить диагностическую эффективность, но они несовершенны. Один из таких критериев (шкала риска пневмонии), применяемых к ребенку, предполагает промежуточный риск рентгенологического подтверждения пневмонии. Этот критерий, один из наиболее значимых, имеет чувствительность — 82%, специфичность —53%, то есть даже наиболее эффективные критерии прогнозирования имеют ограничения для этого неоднородного, трудно диагностируемого состояния.

Почему бы не назначить ребенку антибиотики «на всякий случай»? Primum non nocere — Во-первых, не навреди. Назначение антибиотиков без необходимости при вирусной инфекции принесет больше вреда ребенку, нежели пользы. Антибиотикотерапия приводит к побочным эффектам, которые можно предотвратить. Антибиотики — наиболее распространенный класс лекарств, которые приводят к тяжелым нежелательным реакциям у маленьких детей, требующим неотложной помощи. Чрезмерное применение антибактериальных препаратов также способствует развитию устойчивости к антибиотикам, что представляет угрозу общественному здоровью и является основной причиной смерти во всем мире. 

Рентгенография грудной клетки, несмотря на ограничения, влияет на тактику лечения детей, у которых клинически подозревается пневмония. Одним из преимуществ рентгенографии является ее высокая отрицательная прогностическая ценность (98%). То есть при отсутствии изменений на снимке пневмония крайне маловероятна, и антибиотикотерапия не оправдана. 

В одном проспективном исследовании у половины детей, которым планировали назначить антибиотики по поводу клинических признаков пневмонии, после рентгенографии органов грудной клетки тактика лечения была изменена. Ультразвуковая визуализация у постели больного может все чаще заменять рентгенографию при принятии клинических решений.

Родительская обеспокоенность также влияет на выбор тактики лечения в педиатрии. Родителям следует рассказать о плюсах и минусах каждого из подходов к лечению, чтобы принять совместное решение по поводу плана терапии. В таком случае рентгенография органов грудной клетки может развеять некоторую тревогу у родителей, особенно если по результатам исследования будет исключена пневмония.

Таким образом, учитывая преобладание вирусных респираторных заболеваний, желание избежать необоснованного назначения антибиотиков, высокую отрицательную прогностическую ценность рентгенографии и желание уменьшить беспокойство родителей, я бы рекомендовал провести рентгенографию ребенку, чтобы лучше охарактеризовать заболевание нижних дыхательных путей и принять решение о тактике лечения.

Специалисты привели достойные аргументы, подтвержденные исследованиями, в пользу обеих тактик лечения. Вряд ли здесь есть идеальный вариант, выбор способа терапии будет зависеть от конкретной ситуации.