Folie à deux, или «Безумие на двоих». Научное обоснование редкого расстройства и наглядный клинический случай

Folie à deux (в переводе с французского — «безумие на двоих»), или совместное психотическое расстройство (СПР), — это редкое психическое расстройство, которое впервые было впервые было описано Бейларгером в 1860 году. Тогда он назвал это состояние «folie communiquee». 

Заболевание характеризуется передачей бредовых идей и/или ненормативного поведения от одного человека к другому или нескольким людям. Обычно это происходит между людьми, которые:

• живут в тесном контакте друг с другом;
• находятся в изолированном положении от общества;
• разделяют одинаковые бредовые убеждения.

Из-за многообразия клинических проявлений и отсутствия чёткого определения это расстройство получило множество альтернативных названий:

• психоз ассоциации;
• двойное безумие;
• индуцированный психоз;
• сообщённый психоз;
• навязанный психоз;
• одновременный психоз;
• передаваемое безумие; 
• заразное безумие;
• инфекционное безумие.

Каждый из этих терминов отражает различные аспекты данного психического расстройства, подчёркивая его особенности и механизмы развития. Ранее некоторые авторы отмечали важность судебно-медицинского аспекта этого диагноза. Но в научной литературе недостаточно внимания уделяется этой теме, особенно случаям убийств, совершённых в состоянии folie à deux (далее – FaD). Это приводит к тому, что многие психиатры, в том числе те, кто даёт экспертные заключения в суде, недостаточно осведомлены об этой проблеме.

Классификация

В немецкой психиатрии в 1838 году врач Леманн описал состояние, известное как индуцированный психоз (индуцированное безумие). Позднее, в 1888 году, английский психиатр Тьюк предложил классификацию индуцированного психоза в зависимости от наличия или отсутствия первичного психического заболевания. Он выделил четыре типа проявления этого состояния:

1. Передача бреда от психически больного человека (первичного) к уязвимому, но ранее психически здоровому (вторичному).
2. Ситуация, когда уязвимый человек, пережив сильный эмоциональный шок от общения с психически больным родственником, начинает перенимать его бредовые идеи и сам заболевает психическим расстройством.
3. Совпадение по времени возникновения бреда у двух людей, страдающих психическим заболеванием, при этом бред у них развивается независимо друг от друга, но с похожими симптомами.
4. Любые комбинации вышеперечисленных вариантов, включая случаи, когда уже психически больной человек подхватывает новый общий бред от другого психически больного человека.

В 1942 году врач Гралник также описал четыре подтипа FaD, выделяя:

• Folie imposée (навязанное помешательство). В этом случае человек с выраженными бредовыми идеями, обычно более авторитетный и доминирующий, навязывает свои заблуждения более молодому и внушаемому человеку. При этом оба человека тесно связаны эмоционально, и после прекращения контакта с доминирующим лицом у реципиента бред исчезает.
• Folie simultanée (одновременное помешательство). Этот подтип характеризуется тем, что у двух тесно связанных людей, имеющих предрасположенность к психическим расстройствам, одновременно развивается идентичный психоз.
• Folie communiqué (передающееся помешательство). Здесь у человека, находящегося под длительным воздействием бредовых идей другого, развивается психоз. При этом симптомы сохраняются даже после прекращения контакта с источником заражения.
• Folie induite (индуцированное помешательство). В этом случае человек с уже имеющимся психозом перенимает новые бредовые идеи под влиянием другого человека, тоже страдающего психическим расстройством.

В зависимости от количества людей, разделяющих бредовые идеи, различают несколько форм расстройства:

• folie à deux — бред затрагивает двух человек;
• folie à trios — трёх человек;
• folie à quatre — четырёх человек.

Крайне редко бредовые идеи охватывают всю семью, и тогда говорят о folie à famille. Известны случаи, когда в бредовую ситуацию вовлекались большие группы людей. Например, зафиксированы группы по 18 и 12 человек.

Особая форма — folie à plusieurs (безумие многих) — возникает, когда несколько человек разделяют одну и ту же психопатологию. Ярким примером может служить массовое самоубийство в 1978 году, когда более 900 членов культа Народного храма, включая их лидера Джима Джонса, и 260 детей пошли на этот трагический шаг.

Для описания участников FaD использовались различные термины: «индуцируемый индуктором», «основной агент-реципиент» или «главный соучастник». Содержание общих бредовых убеждений может быть разным и зависит от первичного диагноза. Это могут быть как причудливые идеи, характерные для бредового расстройства, так и более обыденные, соответствующие настроению человека. В этом состоянии могут встречаться любые виды бреда, но наиболее часто наблюдаются темы преследования, религии и величия.

Принятие бредовых идей происходит из-за отсутствия критической оценки у обоих участников. Галлюцинации чаще встречаются у того, кто инициирует бред, тогда как у остальных они проявляются реже и менее выраженно.

Эпидемиология

Эпидемиология FaD остаётся недостаточно изученной, поскольку большинство данных получено путём анализа отдельных клинических случаев. Проблема заключается в том, что лёгкие формы заболевания могут оставаться нераспознанными, а многие люди, испытывающие бредовые состояния, стараются избегать обращения к психиатру. Усложняет ситуацию и то, что в разных культурах существуют свои системы верований, из-за чего бывает непросто отличить культурные особенности от проявлений бреда.

Ещё один важный фактор — социальная изоляция, которая часто играет ключевую роль в формировании общих психотических убеждений.

Оценить реальную распространённость расстройства среди населения очень сложно из-за занижения статистических данных и недостаточной диагностики. По имеющимся данным, частота госпитализаций в психиатрические учреждения составляет от 1,7% до 2,6%.

Заболевание одинаково часто встречается как у мужчин, так и у женщин, и может возникнуть в любом возрасте. Отмечены единичные случаи заболевания даже у детей, а также его наличие зафиксировано не только в западных странах, но и в других регионах мира, включая Нигерию и Индию.

Этиология и факторы риска

Причины развития заболевания до сих пор остаются предметом споров в медицинской среде. Исследования в этой области можно разделить на две основные группы:

1. Генетические факторы, передающиеся по наследству.
2. Экологические и психологические аспекты.

В научной литературе описаны случаи как у монозиготных близнецов, так и у братьев и сестёр с данным расстройством. Вероятно, генетическая предрасположенность к шизофрении может играть важную роль в развитии этого заболевания, особенно в случае близнецов.

Также установлено, что у людей с расстройством часто есть близкие родственники с шизофренией. У них значительно повышен риск развития этого заболевания — от 6,5% до 26,2% среди близких родственников первой степени родства. Это сопоставимо с показателями риска развития шизофрении у родственников первой степени пациентов с этим диагнозом (от 5% до 16,9%).

Согласно имеющимся данным, подавляющее большинство случаев FaD (98%) зафиксировано в семьях с 1993 по 2005 год. Наиболее часто это происходило между супругами или партнёрами (52%) и сёстрами (24%).

Интересно, что половина всех случаев приходится на пары сестра-сестра и мать-дочь. По информации Гральника, около 8% подобных случаев отмечались среди людей, не связанных кровным родством, или среди друзей.

Описаны ситуации, когда FaD возникал между врачом и пациентом, а также зафиксирован случай с участием собаки.

Исследования Шарфеттера показывают, что возраст доминирующего партнёра варьируется от 16 до 82 лет (в среднем 38,5 лет), а подчинённого — от 4 до 79 лет (в среднем 36,2 года).

К факторам риска развития FaD относят длительную социальную изоляцию, чрезмерно близкие отношения между партнёрами с психотическими расстройствами, а также умственную отсталость у второго пациента. Особую роль в формировании расстройства играет социальная изоляция. Она встречается в 64,3–84% случаев. Среди возможных факторов риска в научной литературе также упоминаются бедность и тяжёлые травмирующие события в жизни человека.

Развитие FaD

При FaD один человек, доминирующий партнёр, начинает испытывать бредовые идеи, а другой партнёр, находящийся в подчинённом положении, перенимает их. Это явление особенно характерно для людей, которые живут в тесном контакте длительное время.

Подчинённый партнёр обычно оказывается моложе, имеет более низкий уровень интеллекта, более доверчив и пассивен, а также обладает заниженной самооценкой по сравнению с доминирующим партнёром. Однако эти характеристики не всегда проявляются одинаково в каждом случае. Ключевыми особенностями таких отношений являются подражание и склонность к внушению со стороны подчинённого партнёра.

Обычно расстройство начинается из-за разницы в силе и влиянии между двумя людьми. Тот, кто вызывает психотические симптомы, является «настоящим» психотиком — это человек с энергичным и активным характером.

Согласно исследованиям Нильсена и его коллег, источник бредовых идей у основного носителя расстройства чаще всего рассматривается как отражение внутренних (эндогенных) процессов, которые возникают из-за личных особенностей и истории пациента, его уязвимости. У вторичных пациентов причина носит исключительно внешний (экзогенный) характер.

Люди, у которых развивается общий психоз, часто имеют подозрительный, антисоциальный, зависимый или истеричный характер. Нарушения у вторичных пациентов обычно менее выражены по сравнению с основным случаем.

Психотическое заболевание у доминирующего человека чаще всего диагностируется как шизофрения, хотя могут встречаться и другие диагнозы, такие как бредовое расстройство или расстройство настроения с психотическими симптомами. По статистике, шизофрения составляет от 58% до 60% таких случаев.

В литературе описано немного случаев, когда FaD связано с биполярным расстройством. Диагноз у принимающего (вторичного) пациента может быть сложным и включать различные факторы, такие как умственная отсталость, депрессия, зависимое расстройство личности, физические недостатки или сенсорные нарушения.

Арноне и его коллеги описали вторичные случаи с сопутствующими диагнозами, включая шизофрению, деменцию и умственную отсталость. Они отметили, что так называемый «заразный эффект» первичного заболевания в этих случаях является лишь временным пусковым механизмом для уже предрасположенных к психическим расстройствам людей.

Клинический случай

В своей статье Guivarch J., Piercecchi-Marti M.D. и Poinso F. подробно изучили случаи СПР и привели наглядный клинический пример для повышения уровня профессиональных знаний области судебно-психиатрической экспертизы.

В небольшой французской деревне обнаружили тело 11-летнего мальчика. Причина смерти — остановка сердца и дыхания из-за множественных ножевых ранений — их было целых 44.

Судебно-медицинская экспертиза подтвердила факт жестокого нападения: на теле ребёнка были обнаружены мно...