Клиническая задача. Повышение уровня креатинина после повторного эндопротезирования локтевого сустава

Женщина, 74 лет, была госпитализирована для тщательного обследования в связи с прогрессирующим снижением функции почек.

Анамнез

В 47 лет у женщины появились боли и отёки в лучезапястных, локтевых и голеностопных суставах, в связи с чем ей диагностировали ревматоидный артрит. В 64 года пациентке были назначены метотрексат 10 мг х 1 раз в неделю и адалимумаб 40 мг каждые 2 недели. Семь лет назад, в 67 лет, ей выполнили эндопротезирование левого локтевого сустава из-за сильных болей. Три месяца назад женщине повторно провели эндопротезирование левого локтевого сустава из-за отека; во время операции была взята биопсия воспаленных околосуставных тканей. После хирургического вмешательства пациентка наблюдалась амбулаторно, и ее лечащий врач обратил внимание на резкое повышение уровня креатинина: в течение месяца он повысился с 0,53 мг/дл до 2,48 мг/дл. В связи с чем женщину и госпитализировали для дообследования.

Физикальный осмотр

При поступлении: рост пациентки составлял 156 см, вес – 46 кг. АД — 138/81 мм рт. ст., ЧСС — 92 уд./мин., температура тела — 36,5°C. При аускультации легких выслушивался ясный легочный звук, тоны сердца были нормальными. У пациентки наблюдались отеки нижних конечностей. Деформация лучезапястного сустава, отёк и боль были незначительными. Активность ревматоидного артрита у пациентки была низкой — 2,6 по шкале DAS-CRP.

Результаты лабораторных обследований

Анализ крови: общий белок — 7,9 г/дл; альбумин — 3,3 г/дл; мочевина — 39 мг/дл; креатинин — 2,48 мг/дл; рСКФ — 17,8 мл/мин/1,73 м2; кальций — 9,8; фосфат — 3,3 мг/дл; С-реактивный белок — 0,02 мг/дл.

Анализ мочи: белок — 0,23 г/день, эритроциты — менее 1 в поле зрения при большом увеличении; бета-2-микроглобулин — 62722 мкг/день (референсный диапазон <329 мкг/день); растворимый рецептор интерлейкина-2 — 2289 Ед/мл (референсный диапазон <496 Ед/мл).

Тесты на антитела к базальной мембране клубочков и антинейтрофильные цитоплазматические антитела к миелопероксидазе и протеиназе 3 (ANCA) были отрицательными, как и результаты непрямой иммунофлуоресцентной пробы на перинуклеарные и цитоплазматические ANCA. Общая активность комплемента (оцениваемая как CH50) — 55 МЕ/мл (норма >30 МЕ/мл); активность комплемента 3 — 55 мг/дл (референсный диапазон 86–160 мг/дл); и активность комплемента 4 — 22 мг/дл (референсный диапазон 17–45 мг/дл). Уровень иммуноглобулина G составил 1901 мг/дл (референсный диапазон 861–1747 мг/дл). Иммунологические тесты на антинуклеарные АТ были отрицательными, но уровень АТ к циклическому цитруллинированному пептиду был повышен — 44,3 МЕ/мл (референсный диапазон <4). Тесты на другие аутоантитела и на вирусы гепатита B и C были отрицательными. Сывороточный кальций с поправкой на альбумин (т.е. сывороточный кальций в мг/дл – альбумин в г/дл + 4,0) составил 10,5 мг/дл (референсный диапазон 8,0–10,2 мг/дл); 1,25(OH) 2D3 — 115 пг/мл (референсный диапазон 20–60 пг/мл); лизоцим — 27,5 мкг/мл (референсный диапазон 4,2–11,5 мкг/мл); ангиотензинпревращающий фермент — 22,3 МЕ/л (референсный диапазон 7,0–25,0 МЕ/л). Концентрац...