Мужчина с неукротимой рвотой после длительного запоя. Клинический случай

Мужчина, 27 лет, обратился в отделение неотложной помощи с жалобами на непрекращающуюся рвоту в течение двух дней. Вскоре в рвотных массах пациент стал замечать кровь. Гематемезис был связан с загрудинной и эпигастральной болью, диареей и миалгиями. Также он описывал ночную потливость и периодические ознобы, но отрицал мелену и гематохезию. Вскоре после поступления в отделение неотложной помощи мужчина потерял сознание.

Анамнез

Пациент страдает от алкогольной зависимости, три дня назад он выпил около 21 банки пива. Год назад у пациента был диагностирован эзофагит, лечился ингибитором протонной помпы. У него нет известных аллергий на лекарства, и он не принимал никаких других препаратов в последнее время. Со слов, он не употреблял запрещенные наркотические вещества. В семейном анамнезе: гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия. Он работает разнорабочим и выкуривает около 10 сигарет в день в течение последних 6 лет.

Обследования

При физикальном осмотре: у пациента наблюдалось психомоторное возбуждение, температура тела составила 99,5°F (37,5°C), отмечалась синусовая тахикардия, частота сердечных сокращений - 130 ударов в минуту, артериальное давление - 118/82 мм рт. ст. Кожные покровы пациента были сухими. При пальпации верхней части грудной клетки и шеи отмечалась крепитация. При аускультации легких выслушивался ясный легочный звук, выслушивались тоны сердца S1 и S2, без шумов или дополнительных звуков. Живот был мягким и болезненным.

Результаты лабораторной диагностики:

• Количество лейкоцитов: 17,9 × 10 3 клеток/мкл (референсный диапазон 4-11 × 10 3 клеток/мкл);
• Уровень натрия: 147 мЭкв/л (референтный диапазон 135-145 мЭкв/л);
• Уровень калия: 2,6 мЭкв/л (референтный диапазон 3,5-5 мЭкв/л);
• Уровень азота мочевины крови: 14,5 мг/дл (референсный диапазон 7-19 мг/дл)4
• Уровень креатинина: 1,71 мг/дл (референсный диапазон 0,8-1,7 мг/дл);
• Тесты функции печени показали легкие отклонения, основным из которых был повышенный уровень гамма-глутамилтрансферазы - 716 U/L (референсный диапазон 11-51 U/L).

На ЭКГ был выявлен удлиненный интервал QT с депрессией сегмента ST в нижних и переднебоковых отведениях.

Также пациенту была выполнена рентгенография органов грудной клетки в прямой проекции (рисунок 1), а также КТ органов грудной клетки (рисунок 2) и брюшной полости. Предположите предварительный диагноз.

Рисунок 1. Рентгенограмма грудной клетки

Рисунок 2. КТ грудной клетки

Обсуждение

Мужчина поступил с острым ухудшением состояния, у него выявили полиорганную недостаточность на фоне сепсиса.

Рентгенография органов грудной клетки стала ключевым методом диагностики, так как показала наличие воздуха вдоль левой границы сердца и дуги аорты, что указывало на пневмомедиастинум (рисунок 1). Это стало показанием для проведения срочной КТ органов грудной клетки и брюшной полости. Исследование подтвердило наличие свободного воздуха в средостении и перикардиальном мешке (рисунок 2).

На контрастной эзофагографии был обнаружен разрыв пищевода. Мужчине поставили диагноз: синдром Бурхаве.

Синдром Бурхаве

Синдром Бурхаве, или спонтанный разрыв пищевода, является редким, но серьезным заболеванием с уровнем смертности от 25% до более 90%. Если лечение начинается в течение 12–24 часов после появления симптомов, уровень смертности составляет 25%; однако без лечения уровень смертности возрастает до 90%.

Синдром Бурхаве характеризуется полным трансмуральным разрывом пищевода вследствие баротравмы (например, сильной рвоты). Считается, что причиной синдрома является внезапное повышение внутрипросветного давления, вызванное несогласованной рвотой с закрытием привратника и сокращением диафрагмы против сокращённой крикофарингеальной мышцы. Обычно перфорация происходит в самой слабой точке пищевода, чаще всего в левой заднебоковой стенке нижней трети пищевода у 90% пациентов.

Синдром Бурхаве встречается относительно редко (составляя лишь 15% всех травматических разрывов пищевода), но поражает людей разны рас. Чрезмерное употребление алкоголя и пищи может быть связано с этим состоянием, которое возникает при рвоте. Заболеваемость значительно выше среди мужчин, чем среди женщин (соотношение примерно 2:1). Он также чаще встречается у людей среднего возраста; 80% пациентов составляют мужчины средних лет. Однако исследования показывают, что синдром Бурхаве может возникать у людей всех возрастных групп, от новорожденных до пожилых людей в возрасте 90 лет.

Левая заднебоковая стенка нижней трети — самое слабое место пищевода, и это наиболее частая локализация разрыва при синдроме Бурхаве, что встречается у 90% пациентов.

Клиническая картина

Симптомы синдрома Бурхаве обычно развиваются после тошноты и рвоты, за которыми следует сильная боль в нижней части грудной клетки и эпигастрии. Боль может распространяться...