Клиническая задача. Женщина с лихорадкой, нарушениями речи и координации

Жалобы, анамнез и данные физикального осмотра

Женщина, 46 лет, обратилась с жалобами на повышение температуры тела, нарушение речи и координации в течение последних двух дней. Жаропонижающие препараты не снижали температуру тела.

В анамнезе: депрессивный эпизод, ожирение (вес пациентки составлял 80 кг, а ИМТ — 35 кг/м2).

Принимаемые препараты: флуоксетин 20 мг/сут, недавно принимала в течение месяца фентермин 75 мг/сут, топирамат 100 мг/сут и хлорталидон 12,5 мг/сут. 

Физикальный осмотр: у пациентки было спутанное сознание, ажитация, слабость в нижних конечностей со спонтанными клонусами. АД — 129/87 мм рт. ст., ЧСС — 140 уд/мин, ЧДД — 25 в минуту, ​​температура тела — 40,0°C. 

Данные обследований

Электрокардиограмма: синусовая тахикардия (120–135 уд/мин). 

Лабораторные исследования: K — 2,2 ммоль/л, СКФ — 39,3 мл/мин/1,73 м2, АЛАТ/АСАТ — 4153/2872 МЕ/л, КФК — 5375 МЕ/л и ЛДГ — 2655 МЕ/л, что указывает на рабдомиолиз с острой почечной дисфункцией (таблица 1). Исследование ликвора и МРТ головного мозга не выявили патологии. 

Таблица 1. Результаты лабораторных исследований, вызывающие беспокойство при поступлении и выписке

ALT = аланинаминотрансфераза, aPTT = активированное частичное тромбопластиновое время, AST = аспартатаминотрансфераза, BUN = азот мочевины крови, CK = креатинкиназа, Cl = хлорид, CRP = С-реактивный белок, eGFR = расчетная скорость клубочковой фильтрации, FEU = эквивалентная единица фибриногена, Hb = гемоглобин, Hct = гематокрит, K = калий, LDH = лактатдегидрогеназа, Mg = магний, N/A = не применимо, Na = натрий, P = фосфор, pH = потенциал водорода, pO 2 = парциальное давление кислорода, PT = протромбиновое время, PT INR = международное нормализованное отношение протромбинового времени, T4 = тироксин, TSH = тиреотропный гормон, WBC = лейкоциты.

На Эхо-КГ были выявлены: акинезия среднего и апикального сегмента с выраженной систолической дисфункцией левого желудочка (ФВ — 21%; рисунки 1A, B), дисфункция правого желудочка с повышением уровня D-димера до 20,1 мг/л.

Компьютерная томография области сердца показала нормальные коронарные артерии (рисунок 1C), что указывало на стресс-индуцированную кардиомиопатию. КТ органов грудной клетки показала дефект наполнения правой основной легочной артерии (рисунок 1D). 

Рисунок 1: (A, B) Апикально-4-камерный вид в систолу и диастолу. (C) Коронарная КТ-ангиография, показывающая нормальные коронарные артерии. (D) Контрастная КТ, показывающая дефект наполнения (желтая стрелка) в правой легочной артерии

В отделении неотложной помощи при поступлении сатурация пациентки составляла 77%, однако позже она резко снизилась до 50%. Женщину быстро интубировали и перевели в отделение интенсивной терапии для проведения искусственной вентиляции легких и гемодиализа в связи с острым повреждением почек, рабдомиолизом.

Вопросы к задаче:

1. Чем могут быть вызваны жалобы пациентки? Предположите диагноз.

2. Какую терапию вы бы назначили?

ОТВЕТ